El síndrome de abstinencia de cocaína se observa solo en un porcentaje de pacientes, a las pocas horas o días de dejar de consumir o disminuir la cantidad de consumo y suele durar varios días. Los síntomas fundamentales son la disforia y la presencia de 2 o más síntomas que muestran una alteración psicofisiológica como fatiga, alteración de la cantidad de sueño (por insomnio o hipersomnia), sueños vivos displacenteros, incremento del apetito, retardo o agitación psicomotriz, anhedonia y apetencia de cocaína. El cuadro de abstinencia de cocaína es una situación de riesgo suicida que hay que prevenir con medidas oportunas. La concepción del síndrome de abstinencia de cocaína realizada en los años 80 (vigente en el actual DSM-IV-tr) se apoyó en los conceptos clásicos de tolerancia y dependencia física a drogas. Pero el cuadro de abstinencia de cocaína tiene peculiaridades que no se contemplan en la descripción general. El cocainómano, por ejemplo, no busca necesariamente cocaína durante el síndrome de abstinencia y el consumo puede no aliviar los síntomas de abstinencia, sino complicarlos.
La concepción inicial del síndrome de abstinencia de cocaína por Gawin y Kleber (1986) hizo énfasis en las peculiaridades de la apetencia («craving») y en la anhedonia como características de mismo y describía las siguientes fases: — Abatimiento o «crash»: caracterizada por anergia intensa, hiperfagia, somnolencia e incremento de sueño total y del sueño REM durante 2 ó 3 días después del consumo. — Abstinencia: caracterizada por síntomas depresivos mayores, anhedonia y anergia de semanas o meses de duración. — Extinción: en la que aparece la apetencia incluso tras meses de abstinencia ante estímulos que evocan la euforia cocaínica o tras consumos pequeños iniciales (apremio o «priming»). Sin embargo, es habitual observar pacientes sin la segunda fase (o fase de abstinencia propiamente dicha) y el estudio de la neurobiología de la apetencia y del papel que juega en las recaídas ha llevado a considerar este síntoma más habitual y característico en la abstinencia de cocaína. La identificación de un componente fisiológico observable en la dependencia se asocia a una mayor gravedad y ha llevado a proponer los siguientes subtipos de cocainomanía:
- con historia de abstinencia (tipo 1)
- sin abstinencia pero con tolerancia (tipo 2)
- sin abstinencia sin tolerancia (tipo 3)
Un subgrupo de pacientes puede presentar un «síndrome apático» en fases iniciales de la abstinencia y sería subsidiario de intervenciones farmacológicas específicas . Los criterios de abstinencia de cocaína en la CIE-10 y el DSM-IV-tr son semejantes pero la CIE-10 incluye la apetencia o «craving» de cocaína. Como el concepto de apetencia tiene una validez científica insuficiente, en la práctica, es aconsejable utilizarlo de forma descriptiva y completarlo con información adicional acerca de lo que el paciente experimenta, el ambiente en el que surge, la respuesta interna, la capacidad de rechazar o la tendencia a sucumbir al deseo, las conductas asociadas subsiguientes, etc. Hasta que punto se pueden separar claramente la apetencia de otras experiencias asociadas al consumo es otra cuestión sin resolver. Unos pacientes experimentan la apetencia como deseo intenso (probablemente los menos graves) y otros (probablemente diferentes y/o más graves que los anteriores) como una compulsión irrefrenable.
Algunos autores consideran la presencia de una apetencia incoercible como el signo característico de dependencia física, de abstinencia y/o de alteración cognitiva debidas a cocaína. Como la apetencia suele asociarse a otros síntomas habituales en el consumidor crónico (inquietud, irritabilidad, hipervigilancia selectiva e ideas paranoides) todos ellos se han relacionado con la hipersensibilidad, con el «kindling» y con otros fenómenos neurobiológicos anómalos similares. Sin embargo, los sustratos biológicos específicos correspondientes no están bien definidos. Las técnicas de neuroimagen han mostrado que el flujo regional cerebral de cocainómanos expuestos a la visualización de escenas de consumo de cocaína, experimenta un aumento de señal en la amígdala y el cíngulo anterior y una disminución de la misma en los ganglios de la base coincidiendo con la experiencia de la apetencia de cocaína. La evocación del consumo mediante videos también producía una activación poderosa del cíngulo anterior en pacientes cocainómanos frente a otros estímulos y menor activación frontal, además de otras alteraciones generalizadas de la neurorespuesta
