Manejo nutricional del paciente con VIH – SIDA

Autora: ND. Claudia Patricia Contreras Luque

Introducción El virus causante de la infección es el denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y es el causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Es un virus recubierto, de 100 a 150 nm de diámetro, perteneciente a la familia Retroviridae, género Lentivivirus. A través de los años, el número de personas infectadas por el virus del VIH ha ido en constante aumento, para diciembre de 2006 se estimó que la epidemia del VIH había afectado directamente a 39,5 millones de personas en el mundo. África continua siendo el área de mayor afectación con 25,1 millones de personas, seguida por Asia (8,5 millones), Europa Oriental y Sudamérica, con un aproximado de 1,7 millones de personas cada uno. En Colombia se estima que para 2010 el 1,5% de la población entre 15 y 49 años y al menos 16.000 menores de 15 años estarán infectados. (ONUSIDA Colombia) http://www.onusida.org.co/ Dada la alta prevalencia de la enfermedad, se hace necesario conocer el comportamiento metabólico de las personas infectadas, desde el contagio, durante la evolución de la enfermedad y el uso de terapia antirretroviral de alto impacto TARGA; para direccionar las recomendaciones nutricionales e implementar la dietoterapia de manera individualizada y de acuerdo al momento metabólico del paciente. El ciclo de replicación viral se da en varias etapas: Enlace y fusión: la entrada del VIH en la célula huésped se da por la interacción del virus con los receptores CD4 de los linfocitos T a través de la glicoproteína 120 y la posterior fusión del virión. Trascripción inversa: tras el ingreso de la cápside viral ocurre una síntesis de ADN viral de cadena doble a partir de una cadena simple de ARN viral, mediante la enzima transcriptasa inversa o retrotranscriptasa. Integración: el ADN viral ingresa al núcleo celular a través del sistema de microtúbulos del citoplasma celular. El genoma viral forma un complejo de integración mediado por la actividad de una enzima integrasa viral, incorporándose así al ADN celular. Transcripción: el ARN viral sufre un proceso de maduración del ARN mensajero; el ARN viral es transportado al citoplasma con la posterior traducción en forma de poliproteínas que sufren un rompimiento por la proteasa del virus para activarse, con un proceso posterior a la transducción. Ensamblaje: los productos protéicos interactúan con la membrana plasmática produciendo la estructura de los viriones. Gemación: luego del ensamblaje de las partículas virales, éstas son recubiertas por la membrana plasmática de la célula huésped produciendo un virión, que luego de madurar, tiene potencial infeccioso. La vida media del virión libre es de 12 horas aproximadamente y todo el ciclo de replicación se lleva a cabo en 36 horas.   Después de la transmisión viral se pueden identificar varias etapas en la historia natural de la enfermedad:

La clasificación en estadios de la enfermedad se definió por el CDC en 1993 y tiene en cuenta el número de linfocitos CD4 (clasificación 1, 2, 3) y la condición clínica del paciente (categoría A, B, C) dada por la presencia de patologías marcadoras de sida.   Se considera categoría sida al paciente que se clasifique A3, B3, C1, C2 y C3.

Alteraciones metabólicas y nutricionales Los trastornos alimenticios y la sintomatología gastrointestinal continúan siendo un problema a solucionar en el tratamiento del paciente con VIH/sida.  La presencia de distensión abdominal, la inapetencia y los episodios de diarrea, crónicamente se ven reflejados en dietas insuficientes, depleción de micronutrientes y pérdida de peso. También la situación emocional relacionada con el diagnóstico, la soledad, la estigmatización social, las ideas de desesperanza o muerte y el abandono llevan a pobre consumo de alimentos y deterioro del estado nutricional. La desnutrición se ha asociado con peor pronóstico en el enfermo con VIH/sida, de ahí la importancia de prevenir su aparición y tratarla oportuna y adecuadamente. La malnutrición en los pacientes VIH/sida es multicausal, y se debe hablar de momentos metabólicos de acuerdo al estadio de evolución de la enfermedad. Fase aguda o precoz: durante esta fase no se observan cambios evidentes en el estado nutricional, la sintomatología gastrointestinal asociada es inexistente, no hay depleción inmunológica ni clínica y se puede decir que no existe una relación directa entre la infección y el estado nutricional. Fase intermedia: se empieza a desarrollar la depleción inmunológica, pero con poco compromiso clínico. Se puede presentar pérdida leve de peso a expensas de la masa muscular. Hay un leve aumento de la tasa metabólica basal y de la lipólisis, la cual lleva a hipertrigliceridemia leve. Fase final: en esta fase, dada la depleción inmunológica, se desarrolla rápidamente el proceso de desnutrición, se disminuye la ingesta de alimentos, hay presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes, se produce malabsorción de nutrientes y se pierde peso a expensas de la masa muscular. En pacientes que no han recibido tratamiento y/o con presencia de enfermedades marcadoras de sida se produce síndrome de desgaste (Wasting Syndrome), que se caracteriza por la pérdida progresiva de más del 10% del peso habitual, sin que esta pérdida pueda ser atribuida a otra causa. Muchas veces el síndrome de desgaste es el factor indicador para hacer el diagnóstico, pues se evidencian los cambios en la composición corporal y deficiencias de micronutrientes como vitaminas A, E, C, B₁, B₆ y B₁₂ y minerales como zinc, selenio y cobre. El siguiente cuadro resume las principales alteraciones a nivel metabólico:

Etiología de la desnutrición: el siguiente esquema resume la multicausalidad de la desnutrición en los pacientes VIH/sida y los distintos escenarios donde se debe intervenir. Es de resaltar cómo situaciones ajenas a la infección participan en la génesis de la desnutrición. El apoyo de un equipo multidisciplinario (nutricionista, químico farmacéutico, psicólogo, odontólogo), permite una intervención en distintos niveles y mejores resultados.   Cuando el paciente VIH/sida inicia TARGA otra serie de manifestaciones metabólicas y de distribución de grasa corporal se producen,  constituyéndose en una constante preocupación de los pacientes por su imagen corporal, y del equipo tratante por las implicaciones en la salud que esto trae. Estas alteraciones pueden o no presentarse concomitantemente, la etiología también parece ser multifactorial, el tratamiento antirretroviral, con efectos diferentes según cada grupo (inhibidores de fusión, inhibidores de integrasa, inhibidores de proteasa, inhibidores de transcriptasa inversa análogos y no análogos de los nucleósidos), es generalmente asociado, pero no es la única condición para que se produzcan dichos cambios metabólicos y de composición corporal. Además del tratamiento TARGA, los inadecuados hábitos de alimentación, el consumo de alcohol y cigarrillo, el sedentarismo, la predisposición genética y factores propios de la infección pueden incidir en el desarrollo de las alteraciones. El siguiente cuadro resume las principales manifestaciones físicas y metabólicas que se presentan en pacientes con TARGA.

  La conjunción de lipohipertrofia y lipoatrofia componen lo que se conoce como síndrome de lipodistrofia. El diagnóstico y la monitorización de las alteraciones físicas se deben hacer clínicamente, un minucioso examen físico, seguimiento antropométrico y el concepto del paciente, son herramientas fundamentales para su tratamiento. Las alteraciones en el metabolismo de las grasas junto con el depósito de grasa abdominal están llevando a que los pacientes VIH/sida aumenten su riesgo cardiovascular, por lo tanto la detección temprana permitirá intervenciones oportunas.

Valoración nutricional Mantener un estado nutricional óptimo es fundamental desde el momento del diagnóstico para prevenir las consecuencias de la malnutrición: alteración del sistema inmunitario, deterioro de la reposición de tejidos lesionados y una menor tolerancia y respuesta a los tratamientos. Es común que los pacientes con infección por VIH reciban tratamiento antirretroviral, apoyo médico y psicológico, pero que se descuide la intervención nutricional, lo cual puede condicionar aumento de la morbilidad por no detección oportuna de alteraciones ni carencias nutricionales. Parámetros antropométricos: se deben tener en cuenta el mayor número de estos (talla, pesos, IMC, pliegues y circunferencias). La valoración antropométrica completa debe ser realizada por un profesional en nutrición y dietética entrenado para tal fin, quien determinará la composición corporal del individuo. El médico durante la consulta debe prestar especial atención a las variaciones en el peso y a la circunferencia de cintura. Peso: se debe determinar peso actual, peso usual pre-diagnóstico, peso saludable y todas las variaciones que se hayan presentado a través del tiempo, así como las causas de dichas variaciones. En algunos pacientes se puede observar conservación del peso corporal, con cambio en la composición corporal a expensas de disminución de masa magra.  Es importante realizar seguimiento antropométrico (circunferencias y pliegues), que permitan identificar mínimas variaciones en el compartimiento somático. Circunferencia de cintura: es un indicador de masa grasa intra abdominal, por lo tanto factor predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Cabe recordar que el paciente que recibe TARGA, que tiene hábitos de alimentación inadecuados y que no realiza actividad física puede aumentar aún más su riesgo cardiovascular. Para su toma se recomienda el uso de flexometro, se mide con el paciente de pie, en espiración el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca.

Circunferencia de cintura y riesgo cardiovascular

Parámetros bioquímicos: se recomiendan albúmina y perfil lipídico completo para valoración nutricional desde el momento mismo del ingreso. La hipoalbuminemia relacionada con variaciones en el peso constituye un predictor de riesgo nutricional. El perfil lipídico debe tenerse en cuenta pues es común la presencia de dislipidemia familiar no relacionada con evolución de la enfermedad ni con el uso de TARGA. Sin embargo es de resaltar que en procesos de desnutrición se aumenta lipólisis produciendo hipertrigliceridemia (no familiar ni asociada a TARGA) y que la hipocolesterolemia es un importante marcador de desnutrición. Examen físico: un examen minucioso buscando detectar carencias nutricionales específicas, se debe realizar en cada control médico, igualmente se recomienda la vigilancia de la composición corporal con énfasis en masa muscular, distribución de grasa corporal, presencia de venas prominentes en miembros inferiores principalmente. Cabe resaltar que la información dada por el paciente al respecto de los cambios en su fisonomía y composición corporal debe ser tenida en cuenta, para realizar un seguimiento más exhaustivo. Es claro que una vez desarrollada la lipodistrofia, es muy difícil reversar los cambios en la composición corporal. Es importante diferenciar pérdida de peso de lipoatrofia y sobrepeso de lipohipertrofia, pues tanto unos como otros pueden enmascarar la situación contraria, generando confusión en el manejo del paciente. Valoración de la ingesta: es uno de los aspectos a los que el médico debe prestar mayor atención, pues un análisis adecuado del consumo permite prever posibles situaciones carenciales. Se deben determinar datos tanto cualitativos como cuantitativos, intolerancias alimentarias, dietas terapéuticas restrictivas, estado del apetito, situaciones de anorexia, alteraciones del gusto y el olfato, estado de la dentición, alteraciones de la masticación y/o deglución, patrón de ingesta, grado de autonomía para adquirir, preparar e ingerir alimentos. La valoración nutricional debe hacerse idealmente desde el momento mismo del diagnóstico, es la mejor forma de determinar el punto de partida para la intervención, el establecimiento de los objetivos y los cambios presentados durante la evolución de la enfermedad y realizarse periódicamente de acuerdo a los protocolos establecidos por cada grupo de intervención. Se recomienda al menos una valoración anual en paciente VIH, eutrófico, sin TARGA y dos veces al año en paciente con TARGA, sin embargo la periodicidad de la valoración la define el grupo tratante de acuerdo a la situación particular de cada individuo. Los pacientes con mayor riesgo nutricional, requieren intervención nutricional especializada y más frecuente, entre estos se cuentan los que tienen obesidad, lipodistrofia, dislipidemia, hipervitaminosis, quienes consumen suplementos nutricionales en forma excesiva, uso inapropiado de fármacos anorexígenos, laxantes o tratamientos para adelgazar, aquellos con intolerancias alimentarias, diarrea crónica, trastornos del apetito, situación psicosocial inestable entre otros. Se consideran pacientes de riesgo bajo, aquellos con peso estable, concentraciones plasmáticas normales de glucosa y lípidos, con función hepática y renal normal, sin manifestaciones de lipodistrofia, carga viral indetectable, linfocitos CD4 en aumento, sin infecciones oportunistas, que realicen ejercicio y cuya situación psicosocial sea estable. Estos pacientes pueden recibir consejería nutricional por parte del médico en cada uno de los controles e intervención nutricional especializada 2 veces al año.

Objetivos del tratamiento nutricional Los objetivos de manejo cambian dependiendo el estadio de la enfermedad, el diagnóstico nutricional y los requerimientos individuales entre otros. En términos generales se dice que los objetivos son: Establecer hábitos alimentarios saludables de acuerdo a las necesidades individuales. Mejorar la función inmune. Minimizar las manifestaciones gastrointestinales producidas por la infección o por la implementación de TARGA. Facilitar el óptimo control metabólico. Reducir el riesgo de complicaciones por malnutrición.

Manejo nutricional Una vez establecidos claramente los objetivos de manejo nutricional, se debe tener en cuenta el momento metabólico por el que pasa el paciente, para así definir la cantidad de calorías a suministrar y la distribución de nutrientes en cada caso. Quizás lo más importante en el manejo del paciente VIH/sida es la consejería nutricional que se brinde en cuanto a cantidad y calidad de nutrientes, así como los procesos de selección y normas de higiene y manipulación de alimentos. Las recomendaciones calóricas se ajustan a las de la población no infectada (RDA) al igual que la distribución porcentual de macro nutrientes. En caso de presentarse intolerancia a los carbohidratos, diabetes o dislipidemia, la dieto terapéutica se adapta a lo propuesto para el manejo de dichas condiciones. La dieta debe adecuarse a la alteración metabólica predominante. El siguiente cuadro presenta las recomendaciones de calorías y nutrientes propuestas por la Association of Nutrition Services Agencies ANSA, la Organización Mundial de la Salud OMS y la Food and Nutrition Technical Assistance FANTA. Una revisión de Cochrane hecha a partir de 15 estudios (3643 pacientes), mostró que no existe evidencia que la suplementación con micronutrientes reduzca la morbimortalidad en adultos infectados con VIH. Por lo tanto, se debe fomentar una alimentación saludable, variada, suficiente en calorías de tal manera que cubra las necesidades de vitaminas y minerales. Cuando se presenten signos de carencia nutricional, se debe suplementar el micronutriente específico. Es importante desmotivar el uso de multivitamínicos indiscriminadamente, pues pueden incrementar las manifestaciones gastrointestinales, crear reemplazo de alimentos por estos productos y generar toxicidad. El objetivo de la evaluación y tratamiento de la dislipidemia debe ser la prevención de la enfermedad aterosclerótica, por lo tanto se debe buscar reducción de valores de c-LDL de acuerdo a lo propuesto  por ATP III, teniendo en cuenta que deberán ser más bajos si existe enfermedad coronaria o riesgo equivalente. Si el problema predominante es la hipertrigliceridemia, se deben restringir los carbohidratos de absorción rápida y el alcohol, no es necesario la restricción calórica ni de carbohidratos complejos. Los suplementos de ácidos grasos omega-3 inhiben la síntesis de triglicéridos y pueden utilizarse como tratamiento coadyuvante en la hipertrigliceridemia severa. Si el problema predominante es la hipercolesterolemia, la dieta debe restringir la grasa de origen animal e incorporar alimentos ricos en fibra. Al igual que en la población general, los objetivos del tratamiento de la diabetes Mellitus en las personas infectadas por el VIH se dirigen a evitar las complicaciones metabólicas a corto plazo (hipoglucemia, cetosis, cetoacidosis y estado hiperosmolar) y las complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo. Desde un punto de vista práctico, estos objetivos pueden cumplirse mediante un control persistente de la glucemia de acuerdo a lo recomendado por la ADA. Es muy importante anotar que los suplementos protéicos no han mostrado resultados positivos en cuanto al mantenimiento y/o recuperación de masa muscular, ni siquiera en caso de atletas o fisicoculturistas, por le contrario su uso indiscriminado se ha asociado con sobreproducción de urea, daño renal y deshidratación durante la práctica deportiva. Se debe promover el consumo de una alimentación variada y saludable, no fomentar prácticas nutricionales nocivas ni dietas alternativas. Realizar una adecuada consejería basada en las guías alimentarias para la población colombiana, donde se incluyan alimentos de todos los grupos.

Recomendaciones higiénicas Son el principal punto de atención durante la consejería nutricional, se debe destinar suficiente tiempo para explicar al paciente cómo hacer la selección de alimentos y las razones de la importancia de una correcta manipulación y preparación de alimentos. A continuación se presentan algunas pautas generales para tener en cuenta en el momento de brindar educación alimentaria y nutricional a los pacientes. Seguridad de los alimentos: se recomienda el consumo de alimentos manipulados higiénicamente, por empresas reconocidas y que cuenten con los requeridos controles de calidad. Por lo tanto es mejor abstenerse de consumir alimentos no procesados en mercados ambulantes, plazas de mercado o en sitios que no ofrezcan la suficiente garantía higiénica. Higiene: lavar muy bien las manos con agua y jabón antes de manipular o consumir alimentos. Lavar con abundante agua y jabón los utensilios, tablas de picar, cuchillos y mesones donde se manipulen alimentos. Productos lácteos: se recomienda el consumo de productos pasteurizados que permanezcan refrigerados hasta momentos previos al consumo. Hortalizas: en restaurantes no se recomienda el consumo de hortalizas crudas. En casa se pueden consumir muy bien lavadas y desinfectadas en medio ácido (limón o vinagre), no se recomienda el uso de productos clorados. Frutas: se recomienda el consumo de aquellas que tengan cáscara y se puedan pelar justo antes de su consumo. El consumo de jugos en restaurantes o sitios públicos no es recomendable ya que no se puede garantizar la inocuidad del agua con que se prepararon. Entonces es preferible el consumo de jugos industrializados. Carnes: se deben cocinar muy bien hasta que pierdan el color rosado en el medio. No se recomiendan los términos medios de cocción. Después de la compra congelar las carnes lo mas rápido posible, el proceso correcto para descongelarlas es pasarlas primero al refrigerador y luego cocinarlas. No se recomienda descongelar a temperatura ambiente. Huevos: es uno de los alimentos más susceptibles de contaminación, por lo tanto sólo es seguro consumirlos si están muy bien cocinados, con la yema y la clara sólidas. No consumir alimentos que contengan huevos crudos. Comprar huevos con la cáscara íntegra y mantenerlos refrigerados por cortos periodos de tiempo. Se recomienda el consumo de agua hervida o embotellada. No beber directamente de ríos, lagunas o en ciudades donde el agua no sea 100% potable. Verificar fechas de vencimiento de los productos antes de la compra y el consumo, no comprar productos con los empaques deteriorados. Al momento de almacenar se debe hacer en sitios frescos y secos, en recipientes plásticos con tapa. No se aconsejan los recipientes de aluminio ni vidrio. Los alimentos se deben servir inmediatamente después de la cocción, no se recomienda dejarlos a temperatura ambiente por mucho tiempo antes de ser consumidos. Idealmente no se recomienda almacenar sobras de alimentos, a menos que se haga en refrigerador y en envases plásticos. No almacenar por más de un día y en el momento de calentar hacerlo a temperaturas muy elevadas. En los restaurantes se deben elegir preparaciones bien cocidas. No se recomienda el consumo de mariscos marinaos como ceviches, ostras o sushi.

Conclusión El manejo nutricional del paciente VIH/sida debe hacer parte importante durante todo el proceso de la enfermedad. La intervención nutricional debe ser temprana e individualizada, con una vigilancia periódica y sostenida. Una alimentación saludable y balanceada durante todas las fases de la enfermedad evita las carencias nutricionales, el deterioro del estado nutricional y las complicaciones asociadas a la desnutrición. Las diferentes complicaciones clínicas asociadas a la infección por VIH aumentan considerablemente el riesgo de malnutrición y repercuten en el bajo consumo de alimentos, intolerancias y malabsorción de nutrientes. Un adecuado estado nutricional garantiza recuperación inmunológica, menor incidencia de complicaciones y menos morbimortalidad. Se debe determinar el momento metabólico de cada paciente, para así individualizar el manejo de acuerdo a las necesidades nutricionales. Las alteraciones metabólicas y cambios en la composición corporal, no son exclusivas de los pacientes que reciben TARGA, la misma progresión de la enfermedad puede generar estos cambios. La consejería nutricional con énfasis en estilos de vida saludable y en los procesos de selección y manipulación de alimentos debe hacer parte de la rutina en la consulta médica.