El déficit de vitamina D se ha asociado a distintas patologías, como la hipertensión, la diabetes, el cáncer o la insuficiencia cardíaca en la población general, pero es especialmente significativa y homogénea su asociación con la morbimortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La comprensión del papel que desempeña el receptor de la vitamina D (RVD) y los efectos de su activación ha cambiado drásticamente en los últimos años. Así, varios estudios han analizado los efectos diferenciales entre distintos activadores (agonistas) de los RVD, el nuevo concepto de activación selectiva de este y se ha ampliado el espectro de la vitamina D a sus efectos pleiotrópicos extraesqueléticos y a su participación en el llamado síndrome cardiorrenal.
En la vía metabólica de la vitamina D intervienen diferentes factores que van desde la incorporación de la vitamina D al organismo hasta su llegada a los órganos implicados en la homeostasis del calcio y el fósforo, así como los mecanismos por los que se produce la activación del RVD en estos órganos. En el contexto de la ERC, la pérdida progresiva de la función renal conduce a la reducción de calcitriol y una homeostasis alterada de calcio, fósforo, PTH, FGF-23 y megalina, entre otros, y que a su vez influyen por distintas interacciones sobre la activación de los RVD, ya sea de modo directo o indirecto. Cuando desciende el filtrado glomerular (FG), los niveles bajos de calcitriol pueden detectarse antes que la elevación de la PTH, por lo que, junto a la restricción de fósforo, parece importante activar los RVD de forma temprana en estos pacientes siempre que no altere de modo significativo el control del fósforo. El 49 % de los pacientes de un estudio transversal de una cohorte ambulatoria que se llevó a cabo en 153 centros y 1814 personas presentaron niveles bajos de calcitriol y altos de PTH, independientemente de los niveles de su precursor el calcidiol (25 (OH)-vitamina D). En este trabajo también se confirmó, como es bien conocido, la estrecha asociación entre niveles bajos de calcitriol y prevalencia del hiperparatiroidismo secundario (HPS), de modo que el HPS estuvo presente en este estudio en el 56 % de los pacientes que presentaban un FG10 < 60 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, es necesario también tener en cuenta que ahora es bien conocido que antes de los descensos en los niveles de calcitriol se observa un aumento de FGF-23, fosfatonina también responsable de la disminución de la actividad 1-α-hidroxilasa y aumento de la actividad de la 24-hidroxilasa, por lo que es importante prevenir en fases tempranas de la ERC la retención de fósforo (aún sin hiperfosfatemia). Por otra parte, la disminución del cofactor Klotho es otro fenómeno precoz de la ERC y del complejo CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder) y parece que la activación de los RVD podría resultar potencialmente beneficiosa al aumentar su expresión, como ha sido demostrado en dos modelos experimentales. Actualmente todas las guías internacionales sugieren la medición de los niveles de calcidiol o 25-OH vitamina D (que no de calcitriol) en los pacientes con ERC. Los niveles de calcidiol suponen la expresión bioquímica de una adecuada exposición y almacenamiento de vitamina D y se ha visto que es muy prevalente (> 80 %) la presencia de insuficiencia o deficiencia de vitamina D en esta población. Asimismo, se ha observado una estrecha asociación entre niveles bajos de calcidiol plasmático (precursor del calcitriol) y morbimortalidad cardiovascular, tanto en la ERC como en la población general.
El calcidiol plasmático es de 100 a 1000 veces menos potente que el calcitriol, pero sus concentraciones plasmáticas son un orden magnitud superior (ng/ml frente a pg/ml). Sin embargo, es de destacar que, si bien la suplementación con vitamina D nativa (D3 o colecalciferol, D2 o ergocalciferol) puede disminuir los niveles de PTH, esta observación no es uniforme en pacientes con ERC. Con todas estas consideraciones, y más allá del HPS y la osteodistrofia renal, la activación de los RVD junto a la restricción de fósforo, entre otros, parecen desempeñar un papel importante en el tratamiento de la «alteración óseo-mineral asociada a la ERC», correspondiente al acrónimo inglés cada vez más utilizado de CKD-MBD9,23,24. El complejo CKD-MBD da un carácter sistémico a dichas perturbaciones que, además, aparecen de forma precoz en el curso de la ERC25. Entre los efectos sistémicos de la activación de los RVD destacan sus beneficios sobre el árbol cardiovascular y su estrecha asociación con la disminución de la morbimortalidad, así como incluso sus potenciales acciones sobre la progresión de la ERC. Fuente principal: Bover J, Egido J, Fernández E, Praga M, et. al., Vitamina D, receptor de la vitamina D e importancia de su activación en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología. 2015;35(1):28-41
