Dr. Pedro M. Politi
Introducción La pérdida de peso corporal es un fenómeno frecuente en pacientes con cáncer, particularmente en presencia de enfermedad avanzada o cuando la respuesta a las terapias antitumorales resulta insuficiente. En el presente artículo se analiza críticamente el uso y las indicaciones del soporte nutricional, y se pasa revista a las diferentes modalidades disponibles. La actualización provista en la séptima edición en inglés del prestigioso libro de texto de De Vita, Hellman y Rosenberg estimuló el interés para plantear este tema.
Impacto clínico de la desnutrición en pacientes con cáncer La magnitud de la pérdida de peso depende en parte del tipo de tumor. Por ejemplo, el cáncer de páncreas se asocia con importante pérdida de peso en un tiempo relativamente breve (10% del peso corporal en 6 meses). La pérdida de peso suele ocurrir como consecuencia de dos grupos de causas:
- el tumor mismo, junto con la respuesta metabólica e “inflamatoria” del organismo,
- el impacto de los tratamientos e intervenciones diagnósticas.
La caquexia asociada al cáncer es considerada un proceso marcadamente destructivo, caracterizado por destrucción de la proteína muscular (entre otras) y anomalías en el metabolismo intermedio de carbohidratos y grasas, mediado por una serie de señales celulares (hormonas, factores de crecimiento, mediadores proteicos de inflamación del grupo de las citoquinas: factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleuquina 1, 6 y otras) que conforman una verdadera respuesta “inflamatoria” general del organismo, habitualmente resistente a la sola reposición de nutrientes. Este cuadro, por lo tanto, es muy diferente de la desnutrición simple por déficit de aporte calórico-proteico, y se caracteriza por un estado hipermetabólico sostenido por los mediadores proteicos indicados. La pérdida de peso corporal ha sido identificada como un factor de pronóstico adverso en numerosos tumores. Adicionalmente, los pacientes con tumores sólidos frecuentes (cáncer de pulmón, de colon o recto y otros) que pierden más del 5 o 10% de su peso corporal suelen responder pobremente a las terapias establecidas. Este punto es particularmente relevante a la hora de decidir sobre la indicación o no de quimioterapia. Estas consideraciones no deben generalizarse, y dependen en parte del tumor de que se trate. En el caso de cánceres altamente sensibles a quimioterapia y/o radioterapia (cáncer germinal de testículo o de ovario, linfomas), la pérdida de peso tiene menos importancia en la predicción de la respuesta al tratamiento, si bien sugiere la presencia de un mayor volumen o “carga” tumoral. Otro punto importante a señalar es que la pérdida de grasa corporal, y particularmente, de proteína muscular, puede interferir marcadamente con la calidad de vida del paciente, y puede facilitar la aparición de complicaciones, tales como retraso en la cicatrización de heridas, escaras, postración e impotencia funcional, mayor riesgo de infección, peor estado funcional general, etc.
Valor del soporte nutricional Una aproximación relativamente intuitiva al problema nos llevaría a plantear que si el deterioro nutricional es nocivo, entonces su corrección debería ser automáticamente beneficiosa. Esta inferencia no ha mostrado ser uniformemente cierta. No hay suficiente evidencia para afirmar que la corrección del trastorno nutricional resulte per se en una ventaja en la probabilidad de respuesta o de sobrevida para los pacientes con cáncer. Más aún, en casos seleccionados, el soporte nutricional podría ser deletéreo para el paciente, si se acompañara de una mayor tasa de proliferación tumoral (debida a una hipotética mayor eficiencia del tumor para aprovechar los nutrientes adicionales provistos por el soporte nutricional). Esta consideración fue lamentablemente corroborada en algunos ensayos clínicos en que se evaluó el uso de nutrición parenteral total, algunos de los cuales fueron realizados hace un par de décadas: la sobrevida fue menor con este tipo de soporte nutricional.
Evaluación nutricional La evaluación nutricional de pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas incluye diversas dimensiones o niveles:
- anamnesis nutricional, en la que se registran las alteraciones en el valor calórico y la calidad y cantidad de nutrientes ingeridos, la presencia o no de trastornos del gusto, de la deglución y de la digestión de alimentos, intolerancias, ritmo de alimentación, etc
- estudios antropométricos: peso, talla, circunferencia del brazo, pliegue del tríceps. Estos estudios brindan una valoración inicial para estimar la masa grasa y la masa muscular
- impedancia eléctrica – permite estimar la masa grasa y magra (muscular) en base a la resistencia (impedancia) ofrecida al paso de corriente eléctrica de baja intensidad y voltaje.
- estudios de laboratorio – ninguno suficiente por sí solo – entre los que suelen citarse la albúmina y transferrina como proteínas representativas, la proteína-C-reactiva como indicadora del status “inflamatorio”, y la determinación de la excreción urinaria de creatinina en 24 horas
Este tipo de evaluación, en manos de profesionales expertos (Lic en Nutrición, y médicos especialmente entrenados) permite estimar la magnitud de la depleción nutricional y, aplicada en forma repetida, ayuda a valorar el impacto de eventuales intervenciones terapéuticas.
Indicaciones de soporte nutricional en pacientes con cáncer La preparación preoperatoria es una situación en la que los pacientes oncológicos pueden beneficiarse de un soporte nutricional. Se estima que estas medidas pueden reducir la tasa de complicaciones post-operatorias en un 10%, a la par que se aumenta la funcionalidad, y en ocasiones se reduce la estadía en internación. En pacientes con cáncer que no son candidatos quirúgicos, no hay guías o evidencia clínica (basada en ensayos controlados) sobre el potencial valor del soporte nutricional. Cabe reconocer quela mayoría de las prácticas actuales en soporte nutricional son empíricas, y se sustentan en posicionamientos tomados a priori, más que en evidencia. Habiendo hecho esta salvedad, hay situaciones específicas en que hay suficiente consenso como para considerar aceptable el uso de alguna modalidad de soporte nutricional, con la expectativa de mejorar la calidad de vida y prevenir la pérdida de masa muscular o la deficiencia de nutrientes clave, y sin la pretensión de modificar la sobrevida:
- Período perioperatorio
- Tumores que obstruyen el tracto digestivo alto (cáncer de esófago, gástrico, etc).
- Pacientes con fístulas enterocutáneas
- Enteritis aguda por radiación o quimioterapia
- Pacientes con síndrome de intestino corto
El abordaje de pacientes que se presentan con las tres últimas situaciones listadas incluye el uso de nutrición parenteral total (que debería individualizarse según la severidad en el caso de síndrome de intestino corto).
