Dr. Pedro M. Politi
Técnicas de soporte nutricional El espectro de técnicas incluye desde la manipulación de la dieta (en fraccionamiento, textura, calidad, etc) hasta la nutrición parenteral total. Hay acuerdo entre los expertos en que “si hay un tubo digestivo funcional, lo mejor es utilizarlo”. Este consenso refleja la comprensión del rol de enterohormonas y diversos otros mecanismos fisiológicos en la óptima regulación metabólica y aprovechamiento de los nutrientes administrados por vía oral o enteral. El empleo de suplementos nutricionales, generalmente líquidos o semisólidos, y con elevada densidad calórica (calorías por ml) es un paso adicional, compatible con la alimentación oral. La alimentación enteral requiere la inserción de un tubo o sonda, sea por vía nasogástrica, o por gastrostomía o yeyunostomía. Las dos últimas requieren una intervención quirúrgica, si bien la gastrostomía puede realizarse también con apoyo endoscópico en forma menos invasiva. Los temas a resolver incluyen el volumen, composición y concentración del suplemento a administrar, la modalidad (en bolo, o mediante cortas o prolongadas infusiones), las precauciones para prevenir diarrea, distensión o dolor abdominal, movilización de la sonda y aspiración pulmonar. La vía parenteral requiere la colocación de un catéter venoso central, preferentemente en la vena subclavia, y un meticuloso cuidado de la asepsia y técnica para evitar la (desde ya muy frecuente) infección local y sepsis. La selección de técnicas invasivas de alimentación (enteral o parenteral) implica considerar las molestias, riesgos y costos para el paciente. El impacto en la auto-imagen y la psiquis del paciente ante la colocación de sondas o catéteres no es despreciable. La lista de posibles problemas y complicaciones debidas al soporte nutricional es extensa: riesgo de vómito, aspiración (con la vía enteral); posibilidad de flebitis, trombosis, sobrecarga de volumen e infección (más comunes con la vía parenteral). Ambas técnicas deben enfrentar además las fluctuaciones metabólicas (ej hiperglucemia y otras) y los cambios en el balance hidro-electrolítico causados por estas medidas. Y todo esto ante una situación en que no se ha demostrado definitivamente que tales intervenciones prolonguen la vida. Un intento de conciliar la rigurosidad de la Medicina basada en evidencia con la práctica cotidiana puede ser la actitud pragmática dirigida a solucionar situaciones de relativo corto plazo (enteritis por radiación o quimioterapia; fístula entérica; obstrucción digestiva alta) con soporte nutricional, junto con una cuidadosa y periódica evaluación nutricional y del estado general y calidad de vida. En una segunda entrega se analizarán los productos disponibles como suplementos nutricionales para la vía oral o enteral.
Medidas generales y farmacológicas Como se indicó en la introducción, dos artículos publicados en esta página abordan los fármacos útiles en la caquexia asociada al cáncer. Una medida general frecuentemente olvidada es el estímulo de la deambulación y el ejercicio (en la medida que el estado funcional del paciente permita), a fin de mejorar la calidad de vida y promover un estado “pro-anabólico”, debido a la liberación de factores humorales durante el ejercicio.
Resumen La pérdida de peso corporal y su caso extremo, la caquexia, asociadas al cáncer representan complicaciones importantes, con severo impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. El rol de la intervención nutricional es valorado como más interesante o aceptable en pacientes que cursan situaciones bien definidas (perioperatorio, fístulas, enteritis por los tratamientos) con expectativa de resolución en un plazo más o menos breve, y en condiciones clínicas en que se desea prevenir o evitar deficiencias críticas de macro- o micronutrientes (ej malabsorción, síndrome de intestino corto). El valor de la nutrición parenteral total es muy controvertido. La investigación en este campo progresa lentamente, en líneas generales. Sin embargo, hay medidas simples (ver artículos citados en Introducción) que mejoran la calidad de vida de los pacientes.
