Dr Jorge Laborda Molteni
INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La hemorragia digestiva alta constituye una de las urgencias gastroenterológicas más frecuentes que representa aproximadamente entre el 1% y el 3,5% de las internaciones de los servicios de emergencia.
La tasa anual de hemorragias por úlcera gástrica o duodenal se estima en 100 por 100.000 habitantes (128.3 para los hombres y 65.8 para las mujeres) Es decir, que para nuestra población se registrarían unos 33.000 casos cada año, a los que deben agregarse una cantidad similar de pacientes que sangran por otras causas y aquellos que lo hacen durante una internación motivada por otra patología. Como la mortalidad global se mantiene en las últimas décadas prácticamente constante, alrededor del 10% (entre 5 y 20%) , cada año morirán entre nosotros unos 7.000 pacientes a consecuencia de una hemorragia digestiva alta. La circunstancia que las cifras de mortalidad no hayan descendido se atribuye, de manera principal, al incremento registrado en la población añosa, con enfermedades concomitantes graves y mayor riesgo quirúrgico, que pueden enmascarar una evidente mejoría de los resultados.
Actualmente, se menciona una elevada prevalencia en las edades avanzadas de la vida, observándose la mayor concentración de pacientes entre la 6ª y 8ª década, con un promedio de 60 a 65 años. En casi todas las publicaciones el número de casos aumenta con la edad y más de la tercera parte de los mismos supera los 65 años, con un predominio 2 veces más frecuente en el hombre. En nuestra serie de hemorragias graves se mantuvo la relación hombre/mujer de 2:1 con una edad media de 61.8 años (± 15), sin diferencias entre ambos sexos, superando el 54,2% de los pacientes los 60 años de edad.
ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Las causas son diversas y la distribución de las lesiones varía de acuerdo a la procedencia de la población considerada. Desde el punto de vista topográfico, aproximadamente el 15% se localiza en el esófago, el 40% en el estómago y el 45% restante en el duodeno, cifras que pueden tener amplias variaciones por razones geográficas y epidemiológicas.
La lesión generalmente es primaria del tubo digestivo; sin embargo, en ocasiones, puede resultar la expresión de un proceso sistémico y ser un epifenómeno de otra patología grave.
Las lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal son la etiología más frecuente de hemorragia digestiva alta, 47,6% en nuestra serie. Sin embargo, si se consideran únicamente las hemorragias de carácter grave la causa más común son las úlceras pépticas, que en conjunto representan entre el 40 al 50% de los casos 28,119; la duodenal es casi dos veces más frecuente que la gástrica. Le siguen en orden de frecuencia las lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal y las várices esofágicas. En nuestro medio, éstas últimas predominan en pacientes con cirrosis hepática; por otra parte, las lesiones agudas son la causa más común de sangrado en los internados en unidades de cuidados intensivos y en los pacientes que ingieren antiinflamatorios no esteroideos. Otras etiologías representan alrededor del 5%. Finalmente, debe destacarse que en casi todas las series existe un escaso número de casos en los que no se pudo establecer el origen de la hemorragia.
Las cifras, para las hemorragias graves, que recopilamos de algunas publicaciones que también incluyen a las várices esofágicas coinciden, en general, con las de la serie que analizamos
Los servicios de gastroenterología consultados, categorizaron como graves 471 hemorragias (26,1%) sobre un total de 1805 pacientes que estudiaron y trataron. Las causas de hemorragia grave difieren de las nuestras, fueron: úlcera duodenal 25%, lesiones agudas 21,8%, úlcera gástrica 19,7%, várices esofágicas 24,2%, otras etiologías 7,4% y sin diagnóstico 1,7%.
Pero si bien los aspectos económicos son importantes y deben ser tenidos en cuenta para establecer la conveniencia o no de su instalación, desde el punto de vista asistencial no hay dudas que los resultados han mejorado en los centros donde funcionan estas unidades. La mortalidad global por hemorragia digestiva descendió del clásico 10% a menos del 7% 50,51.
El 69% de los cirujanos que encuestamos, cumplen su actividad en instituciones en la cuales los pacientes que ingresan con hemorragia digestiva grave se internan en terapia intensiva, el 27% los interna en el servicio de cirugía y el 4% en el de clínica médica; solamente uno cuenta con una unidad para sangrantes. Cuándo se les preguntó si sería útil la existencia de una unidad de sangrantes, el 72% contestó que sí, pero el 63% de ellos consideró que los costos que demandaría no justificaban su instalación
